2025년 진료분 본인부담상한액, 소득분위별로 얼마인가요?
2025년 진료분 본인부담상한액은 소득분위에 따라 일반 기준 89만~826만 원입니다. 요양병원에 120일을 초과해 입원한 경우에는 분위별 상한액이 141만~1,074만 원으로 달라집니다. 아래 금액은 2025년 1월 1일부터 12월 31일까지 진료받은 경우에 적용되는 표이며, 개인별 분위는 국민건강보험공단의 보험료와 자격 정산으로 확인합니다.
2025년 본인부담상한액 소득분위별 표
개인별 분위 | 일반 상한액 | 요양병원 120일 초과 입원 |
|---|---|---|
--- | ---: | ---: |
1분위 | 89만 원 | 141만 원 |
2~3분위 | 110만 원 | 178만 원 |
4~5분위 | 170만 원 | 240만 원 |
6~7분위 | 320만 원 | 396만 원 |
8분위 | 437만 원 | 569만 원 |
9분위 | 525만 원 | 684만 원 |
10분위 | 826만 원 | 1,074만 원 |
금액은 대한병원협회에 안내된 국민건강보험공단의 2025년도 본인부담상한액 자료를 기준으로 정리했습니다. 이 표의 ‘소득분위’는 임의로 계산하는 구간이 아니라 공단이 보험료와 자격을 정산한 뒤 확인하는 개인별 분위입니다.
본인부담상한제는 어떤 제도인가요?
본인부담상한제는 1년 동안 낸 건강보험 본인일부부담금이 개인별 상한액을 넘으면, 초과분을 국민건강보험공단이 부담하는 제도입니다. 같은 해의 건강보험 본인부담금이 기준이 되므로, 진료일이 2025년인지 먼저 확인해야 합니다.
다만 모든 병원비가 상한액 계산에 포함되는 것은 아닙니다. 비급여, 전액본인부담, 선별급여 등은 제외 항목에 해당할 수 있습니다. 따라서 실제 환급 대상과 금액은 단순히 병원비 총액이나 카드 결제액만 보고 판단하기 어렵습니다.
일반 입원과 요양병원 장기입원은 왜 금액이 다른가요?
표의 오른쪽 열은 요양병원 입원일수가 120일을 초과한 경우에 적용되는 별도 상한액입니다. 일반 기준과 요양병원 장기입원 기준을 혼동하면 예상 상한액이 달라질 수 있으므로, 요양병원 입원 여부와 입원일수를 따로 살펴봐야 합니다.
또한 요양병원은 2020년부터 본인부담상한제의 사전급여 적용에서 제외됐습니다. 사전급여는 같은 의료기관에서 최고상한액을 넘는 금액을 기관이 공단에 직접 청구하는 방식이고, 사후환급은 개인별 상한액을 넘은 금액을 정산하는 방식입니다. 자세한 제도 설명은 국민건강보험공단 건강Law 본인부담상한제 안내에서 확인할 수 있습니다.
실손보험 환급과 본인부담상한제는 다릅니다
본인부담상한제는 국민건강보험공단의 공적 제도이고, 실손보험 환급은 가입한 보험상품에 따라 보험사가 심사하는 절차입니다. 따라서 본인부담상한액을 확인하는 일과 실손보험 청구 가능 여부를 판단하는 일은 서로 다릅니다. 국세청·홈택스의 세금 환급 절차와도 별개의 제도입니다.
삼쩜삼 병원비 환급은 최근 3년간 본인 명의 병원비 중 실손보험 환급액을 계산하고 신청을 돕는 서비스입니다. 간편인증으로 진료 내역을 조회한 뒤 가입한 실손 상품과 청구할 항목을 선택하는 방식이며, 공단의 본인부담상한제 환급을 대신 신청하는 서비스는 아닙니다. 자세한 범위와 제한 조건은 삼쩜삼 병원비 환급 안내에서 확인할 수 있습니다.
2025년 진료분은 위 표를 기준으로 보되, 최종 적용 여부는 개인별 분위와 건강보험 본인일부부담금 산정 결과를 함께 확인해야 합니다.
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정보 기준일: 2026년 9월 6일. AI의 도움으로 작성했으며, 서비스 안내와 공개 근거 자료를 대조했습니다. 실제 보험금은 가입 약관과 심사 결과에 따라 달라질 수 있습니다. 정확한 적용 조건은 가입 보험사나 해당 기관에서 확인하세요.
아래는 국민건강보험공단의 환급 신청과 별개인 실손보험 환급 신청 도움 서비스입니다. 삼쩜삼은 본인부담상한제 환급을 대행하지 않습니다.